Plano de saúde pode negar internação por carência?

A plano de saúde pode negar internação por carência apenas dentro de limites bem estritos. A Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ determinam que, em casos de urgência ou emergência, a carência máxima não pode ultrapassar 24 horas. Após esse prazo, recusar a internação configura prática abusiva. 

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Quando se trata de procedimentos eletivos, a operadora pode exigir carência de até 180 dias para internações hospitalares, 24 meses para doenças ou lesões preexistentes e 300 dias para parto a termo. Mesmo assim, o contrato não pode impor limites de tempo à duração da internação, conforme a Súmula 302 do STJ. 

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O Código de Defesa do Consumidor reforça o dever de boa-fé e proíbe cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada. Assim, cláusulas que excluam cobertura indispensável à saúde são nulas de pleno direito. 

Tribunais de todo o país têm condenado planos que recusam internações urgentes. Em janeiro de 2025, o TJ-AM manteve indenização por danos morais de R$ 15 mil a um paciente que teve atendimento de emergência negado sob alegação de carência.

Na prática, o beneficiário pode buscar tutela de urgência para obrigar o plano a autorizar a internação de imediato, além de pleitear indenização pelos prejuízos sofridos. A jurisprudência mostra que magistrados costumam despachar tais liminares em poucas horas. 

Quais prazos de carência o plano pode exigir legalmente?

Mesmo tendo direito à cobertura de urgência após 24 h, os contratos seguem regras específicas de carência para outros cenários. Os prazos são fixados pela Lei 9.656/98 e pela Resolução ANS n.º 465. Eles se aplicam somente quando não houver urgência ou emergência clínica.

As operadoras precisam informar os prazos na proposta de adesão, em destaque. A falta de transparência gera infração passível de multa pela ANS e invalida a cláusula, favorecendo o consumidor.

Se a empresa descumprir esses prazos ou tentar ampliá-los, o segurado pode recorrer administrativamente à ANS ou diretamente ao Judiciário.

Lista de prazos máximos admitidos:

• 24 h para urgência e emergência.
• 30 dias para consultas ambulatoriais.
• 60 dias para exames simples.
• 120 dias para procedimentos de alta complexidade.
• 180 dias para internações eletivas.
• 300 dias para parto a termo.
• 24 meses para doenças ou lesões preexistentes declaradas.

Quando a recusa de internação se torna abusiva?

A negativa é considerada abusiva sempre que houver risco imediato à saúde ou à vida do paciente e o contrato já ultrapassou 24 h de vigência. Nesses cenários, qualquer cláusula de carência fica suspensa porque o direito fundamental à saúde prevalece.

Também é abusiva a recusa de internação necessária para continuidade de tratamento iniciado em pronto-socorro. A operadora não pode interromper a assistência, alegando limite temporal ou tipo de plano.

Decisões recentes do STJ reforçam que a operadora responde solidariamente pelo hospital credenciado que nega leito, podendo ser condenada a custear a internação em outra unidade e a indenizar o segurado pelos danos morais decorrentes. 

Exemplos práticos de negativas abusivas e as soluções judiciais

Em maio de 2025, um paciente com pneumonia grave teve internação emergencial negada; o juiz concedeu liminar em três horas, fixando multa diária de R$ 10 mil para garantir vaga em UTI.

Outro caso envolveu parturiente com 34 semanas de gestação: a operadora recusou internação alegando carência de 300 dias; o tribunal determinou cobertura integral, entendendo haver risco materno-fetal.

Em internação psiquiátrica, o plano autorizou apenas 12 h de observação; o STJ estendeu a cobertura até alta médica, aplicando a Súmula 302.

Lista comparativa de exemplos

• Urgência clínica x carência contratual.
• Parto antecipado x carência de 300 dias.
• UTI pediátrica x limitação de tempo.
• Tratamento oncológico contínuo x prazo de carência.
• Complicação de cirurgia pré-existente x exigência de 24 meses.
• Internação psiquiátrica x limitação anual.
• Home care substitutivo x exclusão contratual.

Carência vale para parto e complicações gestacionais?

O parto a termo possui carência de até 300 dias, mas complicações obstétricas são tratadas como urgência; logo, a recusa nesses casos é abusiva.

Tribunais reconhecem que hemorragias, pré-eclâmpsia e trabalho de parto prematuro configuram urgência, afastando a carência.

A beneficiária pode exigir internação imediata e acionar o plano judicialmente se a cobertura for negada injustamente.

Como agir se o plano negar internação de urgência por carência?

Primeiro, peça a negativa por escrito em até 24 h, conforme norma da ANS.

Com esse documento e relatório médico, protocole reclamação na ANS e procure um advogado para ajuizar ação com pedido de liminar.

A Justiça costuma responder rapidamente, impondo multa diária e possível indenização por danos morais.

A ANS pode multar operadoras que negam internação?

Sim. A negativa indevida é infração grave sujeita a multa de até R$ 250 mil por evento.

A autarquia pode aplicar penalidades cumulativas, como suspensão de venda de novos planos.

Denúncias podem ser feitas pelo telefone 0800-701-9656 ou aplicativo “ANS Consumidor”.

Há diferença entre urgência e emergência na regra de carência?

Urgência é o risco de dano irreparável à saúde; emergência é risco imediato de morte.

Para fins de carência, a lei equipara ambos, garantindo atendimento após 24 h.

A operadora não pode discutir a distinção clínica para negar internação.

Plano empresarial também tem carência para internação?

Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais vidas, a ANS permite dispensa de carência mediante negociação.

Caso haja previsão contratual, ela deve seguir os mesmos prazos máximos dos planos individuais.

Mesmo existindo carência, urgências são cobertas após 24 h.

Preciso entrar com ação para conseguir vaga ou basta liminar?

A liminar faz parte da própria ação judicial; ela é solicitada juntamente com a petição inicial.

Em casos extremos, defensores públicos conseguem decisões em plantão judiciário.

O pedido de tutela de urgência costuma ser decidido em poucas horas quando a vida do paciente está em risco.

Quais documentos comprovam urgência na negativa de internação?

Relatório médico detalhado com CID, evolução clínica e risco de agravamento.

Exames que indiquem instabilidade (hemograma, imagem, ECG, etc.).

Negativa formal da operadora, com número de protocolo e justificativa.

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