Reajuste por sinistralidade e VCMH: Quando vira abuso e devo buscar um advogado?

Sinistralidade é a relação entre o que o plano arrecada e o que gasta com assistência (consultas, exames, internações). Já a VCMH reflete a variação dos custos médico-hospitalares e costuma aparecer como justificativa de reajustes em coletivos.

O problema começa quando o reajuste chega com percentual elevado e explicação genérica, sem demonstrar números, critérios e metodologia. A ANS exige que a operadora disponibilize memória de cálculo e metodologia ao contratante com antecedência e também forneça ao consumidor quando solicitado, em prazo curto.

Além disso, o STJ vem reforçando que reajuste por sinistralidade não pode ser aplicado “no escuro”: a operadora precisa demonstrar, com extrato pormenorizado, o aumento da proporção entre despesas assistenciais e receitas do plano.

Quando há falta de transparência, mistura de índices (VCMH + sinistralidade) sem clareza e impacto desproporcional na mensalidade, a discussão judicial costuma ser o caminho para limitar o aumento e corrigir cobranças.

O que é reajuste por sinistralidade e por que ele aparece no plano coletivo?

O reajuste por sinistralidade é uma forma de “recompor” o equilíbrio do contrato quando a operadora alega que os custos assistenciais cresceram em relação à receita do plano. Em contratos coletivos, ele costuma aparecer como argumento para aumentos além do reajuste anual.

Na prática, isso significa que a operadora afirma que a utilização do plano (consultas, exames, internações) elevou os gastos e, por isso, o preço precisa subir. O ponto central é: alegar não é provar — e o consumidor não pode ficar sem acesso aos dados.

O STJ tem entendimento no sentido de que esse reajuste só pode ser aplicado quando demonstrado, com documentação técnica adequada, o aumento dessa proporção despesas/receitas.

O que é VCMH e como ela é usada para justificar reajuste?

A VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares) é um indicador que reflete o aumento dos custos de procedimentos e eventos assistenciais ao longo do tempo. Em coletivos, ela costuma ser mencionada como “base” para o reajuste.

O problema é que, muitas vezes, a VCMH entra no discurso como um “índice pronto” sem que o consumidor consiga entender de onde veio, se é da carteira específica, se é um parâmetro setorial, ou como foi aplicado ao contrato.

Quando a VCMH vira uma justificativa genérica para aumentos desproporcionais, sem metodologia e sem memória de cálculo, cresce a chance de o reajuste ser considerado abusivo e revisável.

Reajuste por sinistralidade pode ser cobrado junto com VCMH?

Pode acontecer de a operadora apresentar reajuste “único” ou “combinado” (VCMH + sinistralidade), especialmente em planos coletivos. O ponto é que, quanto mais “misturado” o reajuste, maior deve ser a transparência do cálculo para evitar abuso.

Na prática, o consumidor precisa entender qual parte do aumento é variação de custos, qual parte é sinistralidade e qual a base numérica usada. Quando isso não aparece, o reajuste vira uma caixa-preta.

A jurisprudência tem exigido demonstração técnica consistente para sinistralidade e rechaçado aumentos sem demonstrativos mínimos, o que fortalece a tese de revisão quando a operadora não entrega documentação.

 Quais documentos e provas ajudam a mostrar abuso no reajuste por sinistralidade e VCMH?

A prova começa pelo básico: contrato, boletos e comunicados do reajuste. O ideal é montar um histórico de 12 a 36 meses com valores e percentuais, para mostrar o “salto” da mensalidade.

Depois, entram os pedidos de transparência: você pode solicitar formalmente a memória de cálculo e a metodologia. A ANS orienta que, após a aplicação do reajuste, consumidor pode solicitar esses dados e a operadora/administradora deve fornecer em prazo definido.

Por fim, organize uma linha do tempo: quando veio o reajuste, como foi comunicado, se houve negativa de documentos e qual o impacto no orçamento. Isso acelera a análise jurídica e fortalece pedido de revisão.

Quando devo buscar um advogado para reajuste por sinistralidade e VCMH?

Busque advogado quando o reajuste torna o plano difícil de manter, quando a operadora não entrega documentos e quando há risco de cancelamento por inadimplência causada pelo aumento. Quanto mais cedo, melhor para evitar acumular boletos impagáveis.

Em muitos casos, é possível pedir tutela de urgência (liminar) para limitar o reajuste enquanto o processo discute o percentual correto, especialmente quando há forte indício de abuso e risco concreto ao consumidor (tratamento em andamento, risco de ficar sem cobertura, etc.).

A tese jurídica costuma ficar mais robusta quando há ausência de memória de cálculo e, no caso de sinistralidade, quando não há extrato pormenorizado que demonstre a elevação despesas/receitas — ponto exigido pelo STJ.

Conclusão

Reajuste por sinistralidade e VCMH não é automaticamente ilegal, mas pode virar abuso quando a operadora impõe percentuais altos sem transparência, sem memória de cálculo e sem demonstrar os dados que sustentam o aumento.

Se você está enfrentando aumento pesado e explicações genéricas, a F. Rossi Advogados pode analisar contrato, boletos e comunicados, solicitar documentação e, se necessário, propor a ação para revisar o reajuste e proteger a continuidade do plano. Fale no WhatsApp [inserir contato] e envie o histórico de boletos para orientação inicial.