Como garantir o direito à internação em UTI pelo plano de saúde?

Quando um paciente necessita de internação em UTI e o plano de saúde se recusa a autorizar, essa situação pode configurar uma violação dos direitos do consumidor. Isso ocorre porque a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é geralmente considerada uma medida de urgência, essencial para a preservação da vida, e, portanto, deve ser coberta por todos os planos de saúde regulamentados.

O primeiro passo para garantir esse direito é solicitar que a negativa de cobertura seja apresentada por escrito pelo plano de saúde. A operadora é obrigada a informar os motivos da negativa, e esse documento pode ser usado como base para recorrer judicialmente. O beneficiário também deve obter um relatório médico detalhado, emitido pelo profissional responsável, confirmando a necessidade da internação em UTI.

Em situações de urgência, o paciente ou seus familiares podem buscar uma medida judicial chamada tutela de urgência, que visa garantir a internação imediata enquanto o processo judicial está em andamento. Em muitos casos, os tribunais brasileiros concedem liminares favoráveis aos pacientes, entendendo que o direito à saúde e à vida se sobrepõe a cláusulas contratuais abusivas. A negativa indevida de cobertura pode, inclusive, gerar indenização por danos morais.

Posso processar o plano de saúde por negar internação em UTI?

Sim, o beneficiário pode processar o plano de saúde por negar a internação em UTI. Essa negativa é considerada abusiva quando o paciente apresenta quadro clínico que justifique a internação e, ainda assim, o plano se recusa a cobrir o tratamento. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o beneficiário, e o Judiciário costuma interpretar que o plano de saúde não pode interferir na indicação médica, principalmente em casos de emergência.

Ao entrar com uma ação judicial, o advogado solicitará, geralmente, uma liminar para que o plano seja obrigado a realizar a internação imediatamente. O advogado utilizará o relatório médico e o contrato do plano de saúde como base da argumentação jurídica, destacando a necessidade urgente do tratamento. Em alguns casos, o Judiciário pode entender que a negativa de internação configura danos morais, uma vez que causa sofrimento ao paciente e sua família.

Além de buscar a internação imediata, o processo pode exigir o ressarcimento dos gastos já realizados com o tratamento, caso o paciente tenha custeado a internação particular enquanto aguardava a resposta do plano.

Principais motivos para negativa de internação em UTI pelo plano de saúde

1. Cláusulas contratuais abusivas: Planos de saúde podem tentar usar limitações contratuais indevidas para justificar a recusa.
2. Alegação de que o procedimento não é urgente: O plano pode alegar que a internação não é necessária ou emergencial, contrariando o laudo médico.
3. Período de carência: Negativas baseadas no fato de que o beneficiário ainda está no período de carência, mesmo quando a situação é de urgência.
4. Cobertura parcial: Planos de saúde podem alegar que a internação em UTI não está prevista no contrato ou na cobertura contratada.

Como a justiça garante o direito à internação em UTI?

Quando o plano de saúde se recusa a autorizar a internação em UTI, o beneficiário pode recorrer ao Judiciário. A ação judicial para garantir o direito à internação em UTI geralmente envolve a solicitação de uma liminar. Essa liminar é uma medida rápida, concedida pelo juiz antes do julgamento final do processo, com o objetivo de garantir o tratamento imediato ao paciente.

A liminar é baseada no princípio da urgência e na proteção à vida. Para isso, o advogado apresenta ao juiz o laudo médico que comprova a necessidade da internação e o documento da negativa do plano de saúde. Caso o juiz entenda que a negativa é abusiva, a liminar é concedida, e o plano é obrigado a cobrir a internação em UTI.

Além da internação, em casos mais graves, o juiz pode determinar o pagamento de indenização por danos morais, especialmente quando a negativa de cobertura agrava o quadro de saúde do paciente ou causa sofrimento adicional à família.

Documentos essenciais para recorrer judicialmente

1. Negativa formal do plano de saúde: Documento em que o plano informa os motivos da recusa.
2. Relatório médico: Laudo que comprove a urgência e necessidade da internação.
3. Contrato do plano de saúde: Para verificar se há alguma cláusula abusiva ou omissão.
4. Receitas e comprovantes de despesas médicas: Em caso de gastos já realizados.